Сервисы>
Приложения>
Система "Прогноз">

Консультативная экспертная система "Прогноз"

АНКЕТНЫЙ ОПРОС ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая информация 2. Группа населения 3. Отраслевая принадлежность 4. Неблагоприятные условия труда 5. Характер работы 6. Особенности быта 7. Образ жизни 8. Сон 9. Выраженные реакции на изменение погоды 10. Питание 11. Вредные привычки 12. Перенесённые заболевания, травмы, операции 13. Основные жалобы 14. Заболевания кровных родственников

1. Общая информация

Дата обследования

Ф.И.О.

Дата рождения

Пол

Мужчина

Женщина

2. Группа населения

Рабочий

Служащий или инженерно-технический работник

Учащийся среднего учебного заведения

Студент высшего учебного заведения

Научный работник

Работник народного образования

Медицинский работник

Пенсионер работающий

Пенсионер неработающий

Человек, занятый в домашнем труде

Прочие

3. Отраслевая принадлежность

Тяжёлая промышленность

Лёгкая или пищевая промышленность

Строительство

Транспорт

Сельское хозяйство

Система управления

Наука, высшее образование, просвещение

Сфера коммунального, торгового и бытового обслуживания

Здравоохранение, физическая культура и социальное обеспечение

4. Неблагоприятные условия труда

Повышенная загрязнённость воздуха

Критический уровень шума

Повышенная вибрация

Работа на открытом воздухе

Работа с животными (контакт с бактериями)

Работа на транспортных средствах и связанная с длительными выездами

Повышенная температура и влажность в рабочих помещениях

Работа с источниками ионизирующих излучений, лазером, ультразвуком

Ночная или сменная работа

Работа на конвейере

Работа с ядохимикатами, контакт с химическими веществами, антибиотиками

Работа, связанная с длительным стоянием на ногах

Повышенная точность зрительных работ, важность объектов наблюдения

Вынужденная неудобная рабочая поза

5. Характер работы

Тяжёлый физический труд

Малоподвижный вид труда

Руководящая, административная работа

Умственно-эмоциональный труд

6. Особенности быта

Малая жилая площадь, коммунальная квартира, а также жилплощадь частично или полностью без удобств

Наличие в семье тяжёлого больного, требующего длительного постороннего ухода

Большая удалённость работы от места жительства

Проживание в неблагоприятных условиях окружающей среды (промышленные предприятия, фермы, транспортные магистрали, аэропорт и т.д.)

7. Образ жизни

У Вас нет близкого человека, с которым Вы можете поделиться заботами, проблемами

Вас не устраивает Ваша личная (интимная) жизнь

Часто возникают конфликтные ситуации в семье или на работе

Образ жизни малоподвижный

Спортсмен высокого класса

Нерегулярные занятия физической культурой

Физической культурой не занимаюсь

У телевизора провожу более 3-х часов в день

В выходные дни перегружен(а) домашними работами

В свободные дни отдыхаю преимущественно пассивно

Отпуск использую нерегулярно

8. Сон

Сон с частыми пробуждениями

Систематическое недосыпание

Хроническая бессоница

9. Выраженные реакции на изменение погоды

Выраженная реакция на изменение погоды

10. Питание

Нерегулярное

Обильное

Недостаточное

Питание по национальным традициям

С небольшими дозами алкоголя систематически

Предпочтительно солёное, острое

Предпочтительно сладкое, мучное

Предпочтительно жирное, жареное

Много жидкости (более 3-х литров в день)

11. Вредные привычки

Курю

Курю давно (более 5 лет)

Курю пачку в день и более

Потребление алкоголя

Алкоголь не употребляю

Алкоголь употребляю не чаще 1 раза в месяц

Алкоголь употребляю чаще, чем 1 раз в месяц

12. Перенесённые заболевания, травмы, операции

Туберкулёз

Вирусный гепатит

Психические заболевания

Онкологические заболевания

Ревматические заболевания

Заболевания органов слуха

Заболевания органов зрения

12-1. Болезни органов кровообращения

Инфаркт миокарда

Стойкое и длительное повышение артериального давления

Ишемическая болезнь сердца

Тромбофлебит, варикозное расширение вен

Облитерирующий эндартериит

Порок сердца врождённый

Порок сердца приобретённый

Миокардит

Кардиомиопатия

12-2. Эндокринные заболевания

Сахарный диабет

Болезни щитовидной железы и паращитовидных желез

Болезнь Иценко-Кушинга

Другие эндокринные заболевания

12-3. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки

Гастрит, дуоденит

Холецистит, панкреатит, гепатит

Колит, энтерит

Другие заболевания ЖКТ

12-4. Хронические неспецифические заболевания лёгких

Бронхит

Пневмония

Эмфизема лёгких

Бронхиальная астма

Другие ХНЗЛ

12-5. Заболевания нервной системы

Инсульт

Радикулит

Неврит

Другие заболевания центральной нервной системы

Вегетососудистая дистония

12-6. Болезни почек

Почечно-каменная болезнь (ниелонефрит)

Глумерулонефрит

Другие заболевания почек

12-7. Операции

На щитовидной железе

На органах грудной и брюшной полости

На придаточных пазухах носа

На глазах

На миндалинах, гортани, ухе

Другие операции

12-8. Травмы, ушибы

Головы

Позвоночника

Конечностей

Другие травмы и ушибы

Аллергические реакции

13. Основные жалобы

13-1. Психоневрологические жалобы

Частые головные боли

Головокружение

Шум в голове

Нарушения памяти

Слабость или паралич мышц рук, ног, лица

Временное нарушение речи

Нарушения зрения непродолжительные

Кратковременные потери сознания

Чувство скованности в мышцах рук, ног, туловища, мешающее активным движениям

Дрожание рук, ног, головы

Неустойчивость, пошатывание при ходьбе, нарушение точности движений

Боли в области позвоночника, усиливающиеся при движении и отдающие в руку или ногу

Кратковременная утрата речи, голоса, зрения (после волнения)

13-2. Жалобы на нарушения органов зрения

Снижение зрения

Боль в глазах

Выделения из глазной щели

Быстрая утомляемость глаз

Радужные круги перед глазами, двоение в глазах

13-3. Жалобы на нарушения со стороны уха, горла, носа

Частые насморки ОРЗ (2-3 раза в год и более)

Ангины (2-3 раза в год и более)

Затруднённое дыхание через нос

Носовые кровотечения и выделения из носа

Наличие опухоли на шее

Длительная и периодическая охриплость

Нарушения обоняния

Наличие отделяемого из ушей

Снижение слуха

Наличие шума в ушах или чувства заложенности

13-4. Жалобы на нарушения со стороны органов дыхания

Кашель постоянный

Выделение мокроты при кашле

Приступы удушья с удлинённым выдохом или ощущение нехватки воздуха

Свистящее дыхание

Кровохарканье

Повышение температуры по вечерам

13-5. Кардиологические жалобы

Боли и неблагоприятные ощущения в грудной клетке, возникающее при физическом напряжении и проходящие с прекращением нагрузки

Боли и неприятные ощущения длятся не более 20 минут

Чувство давления, боль в области сердца или за грудиной. Снимается через 2-3 минуты после приёма нитроглицерина

Часто возникают сердцебиения в приступами удушья

Часто возникает одышка в покое или при подъёме до 3-го этажа

Часто возникает общая слабость

Работоспособность постоянно понижена

13-6. Жалобы на нарушения со стороны органов пищеварения

Ухудшение аппетита

Тошнота

Рвота

Отрыжка

Изжога

Горечь во рту

Вздутие живота

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу

Резкое похудание

Запоры

Поносы

Слизь в кале

Непереваренная пища в кале, изменение формы каловых масс

Зуд кожи

Желтуха

Боли опоясывающие (в поджелудочной области)

Постоянные или периодические боли в животе

Боли в области заднепроходного отверстия, геморрой

Наличие кровянистых выделений в заднепроходном отверстии

13-7. Гинекологические жалобы

Выделения из половых органов

Обильные слизистые

Гнойные

Пенистые

Кровянистые

Увеличение длительности менструального цикла и количества теряемой крови

Межменструальные маточные кровотечения

Ощущение тяжести в брюшной полости

Зуд наружных половых органов

13-8. Жалобы со стороны органов выделения

Мочеиспускание частое

Мочеиспускание болезненное

Отёки лица

Отёки ног

Изменение цвета мочи

Частые ночные мочеиспускания (более 2 раз в ночь)

Боли в поясничной области (частые или периодические)

13-9. Жалобы на нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата

Боли в позвоночнике

Боли в руках

Боли в ногах

Боли в суставах

13-10. Эндокринологические жалобы

Беспричинная жажда

Чувство голода повышено

Обильное частое мочеиспускание

Изменение веса тела

Нарушение половой функции у мужчин

Изменение объёма конечностей

Изменение суставов

14. Заболевания кровных родственников

Кровоизлияния в мозг

Бронхиальная астма

Алкоголизм

Сахарный диабет

Повышенное кровяное давление

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Ожирение

Глаукома, прогрессирующая близорукость

Камни жёлчного пузыря или мочекаменная болезнь

Язвенная болезнь желудка или двенадцатипёрстной кишки

Болезнь щитовидной железы

Аллергические реакции

Онкологические заболевания

1. Антропометрия 2. Функциональные пробы 3. Математический анализ ритма сердца 4. Осмотр средним медперсоналом 5. Гинекологический осмотр

1. Антропометрия

Рост

см

Масса тела

кг

2. Функциональные пробы

	ЧП	САД	ДАД
Сидя	уд/мин	мм рт. ст.	мм рт. ст.
Лёжа	уд/мин	мм рт. ст.	мм рт. ст.
Стоя	уд/мин	мм рт. ст.	мм рт. ст.
Нагрузка	уд/мин	мм рт. ст.	мм рт. ст.
Восстановление	уд/мин	мм рт. ст.	мм рт. ст.

3. Математический анализ ритма сердца

ИН

ед.

Индекс напряжения регуляторных систем (ИН)

ЭКГ

баллы

Схема балльной оценки ЭКГ

БКГ

баллы

Схема балльной оценки баллистокардиограммы (БКГ)

IJ БКГ

мВ

Сегмент IJ баллистокардиограммы (БКГ)

4. Осмотр средним медперсоналом

Атрофия мышц рук

Атрофия мышц ног

Ограничение движения в ногах

Ограничение движения в позвоночнике

Искривление позвоночника

Отсутствие пальцев рук

Отсутствие пальцев ног

Укорочение верхних конечностей

Укорочение нижних конечностей

Отсутствие конечностей

Форма грудной клетки измененена (килевидная, воронкообразная, кифоз, кифосколиоз, лордоз и др.)

Симптом "барабанных палочек" и "часовых стёкол"

Деформация суставов верхних конечностей

Деформация суставов нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Есть трофические язвы

Требуется санация полости рта

Требуется протезирование жевательного аппарата

Покраснение глаз, различия в цвете радужной оболочки

Глазные щели разные

Имеется птоз

Экзофтальм

Эндофтальм

Косоглазие

Ограничение движений глаз

Одышка при малой физической нагрузке

Цианоз губ

Цианоз щёк

Акроцианоз

Кожа субиктерична

Полосы красного цвета на теле

Кожа землистая

Желтушность склер

Язык обложен белым, жёлтым налётом

Сосудистые звёздочки на коже

Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке

Запах ацетона изо рта

Щитовидная железа увеличена

Отёки на лице

Отёки стоп и голеней

Неустойчивость в позе Ромберга

Тремор языка, вытянутых пальцев рук

Тремор головы

Гиперкинезы

Сухая кожа

Выпадение, сухость, ломкость волос

5. Гинекологический осмотр

5-1. Молочные железы

Патологически изменены

Послеоперационные рубцы

Изменение кожных покровов

Диффузно-узелковая консистенция

Опухоль

Уменьшение одной из желез

Увеличение лимфатических узлов (подмышечных, над- и подключичных)

5-2. Наружные половые органы

Патологически изменены

5-3. Шейка матки

Эрозия

Лейкоплакии

Полипы

5-4. Цервикальный канал

Полипы

Зияет

5-5. Тело матки

Опущено

Выпадение

Болезненность при пальпации

Придатки матки патологически изменены (справа, слева)

Нарушение менструального цикла

Выделение молозива, не связанное с беременностью