(Гл. 14 книги Мишеля Одена "Роды и эволюция Homo sapiens")
Современная наука в силах не только поставить под сомнение укоренившиеся культурные стереотипы, она дает нам ключи к пониманию древних посланий. Драгоценные послания, говорящие о человеческой природе, обычно распространяются и живут тысячелетиями, какова бы ни была культурная среда. Мы подходим к этапу истории, когда стало возможным расшифровать некоторые из них.
Лучший пример того, на что способна в этом смысле современная физиология – это объяснение связи между съеденным плодом древа познания (Бытие 2, 17) и болезненными, трудными родами (Бытие 3, 16). Связь эта оставалась незамеченной, а между тем, разгадка неожиданно открылась в свете концепции неокортикального торможения: активность высокоразвитого неокортекса может замедлять непроизвольный процесс родов.
О том же и послание, которое несколько тысячелетий спустя передала нам одна легендарная мать. Рожая, она нашла способ преодолеть свое человеческое несовершенство и умерила мыслительную работу мозга. Приняла, что в этот момент она – из рода млекопитающих. Кротко родила в стойле для коров и овец, прямо среди них. Ее младенец родился не среди людей, благодаря этому ему не грозили навязываемые культурой вмешательства. Примечательно, что его имя навсегда осталось связанным со словом «любовь».
Физиологическая система защиты
В современном научном контексте снижение активности неокортекса – один из компонентов физиологической системы защиты от боли в родах.
В последнее время представления о боли в родах начинают пересматриваться. До сих пор господствующее понимание сводилось к следующему: боль можно устранить, не затронув при этом все остальные физиологические процессы. Теперь мы понимаем, что в родах есть физиологически обусловленная боль, но есть и физиологическая система защиты от боли. Важно иметь в виду, что у компонентов физиологической системы обезболивания есть и другие назначения, помимо облегчения боли. Иными словами, боль – неотъемлемая часть физиологических процессов: нельзя изъять боль, не нарушая других компонентов того или иного физиологического процесса.
С конца 1970-х годов стало известно, что у млекопитающих вообще и у женщин в частности для уменьшения боли в родах выделяются морфиноподобные вещества – эндорфины1,2. Их выброс – это часть системы защиты от боли. В то же время мы узнали, что эндорфины (бета-эндорфины) стимулируют секрецию пролактина – гормона материнства и ключевого гормона для установления лактации3. Поэтому сегодня мы можем рассмотреть последовательно то, как выстраивается цепь событий: начинается с боли в родах и приводит к выделению гормона, необходимого для секреции молока. Любая попытка устранить только лишь боль будет уменьшать эффект всех событий в этой цепи.
То же самое можно сказать о снижении активности неокортекса как еще одном компоненте этой физиологической системы. Этот аспект физиологии родов, который мы назвали условием для выделения сложного специфического комплекса гормонов, – тоже часть защитной системы. Когда неокортекс отключен, боль воспринимается центральной нервной системой иначе, чем в других ситуациях. Так можно объяснить ситуацию, когда в родах женщина, будучи «на другой планете», кричит: «Больно!», а потом уверяет, что роды прошли безболезненно. Очевидно, что ослабление памяти – тоже защита. Это следствие уменьшения активности коры головного мозга и хорошо известное свойство опиатов, а значит и эндорфинов. Кроме того, доказано, что и окситоцин вызывает амнезию у людей: память тестировали после однократного впрыскивания окситоцина в нос4. Результаты этих экспериментов подтверждены опытами на животных.
После такой смены парадигмы главной целью должно быть – не сделать роды безболезненными. Главную цель следует сформулировать иначе: нужно сделать роды как можно более легкими, чтобы нужда в лекарствах была минимальной. Если роды быстрые и легкие, это означает, что гормональный баланс соответствует ситуации, а боль контролируется физиологической защитной системой. И наконец мы снова приходим к выводу: нужно заново открыть, каковы ключевые потребности женщины в родах.
А пока…
А пока у большинства современных женщин роды проходят трудно, в том числе и у тех, кто собирался рожать дома. Боль может достичь патологической степени, с таким уровнем гормонов стресса, в частности, адреналина, что уже сама по себе становится препятствием для благополучного течения родов. Сегодня обычное средство помощи в таких ситуациях – эпидуральная анестезия: разрывая порочный круг, она делает возможным дальнейшее раскрытие шейки матки. Однако после нее часто возникает нужда в капельном введении окситоцина, и выше риск того, что потребуется инструментальное пособие (вакуум-экстракция или щипцы).
В 1970-х я всерьез заинтересовался акушерской ситуацией, когда сильнейшая боль в спине мешает дальнейшему раскрытию (уже значительному) шейки матки. Я искал, какими нелекарственными способами можно разорвать патологический порочный круг. Результатом стали мои публикации в медицинской литературе о применении инъекций стерильной воды5 и бассейна6 в родах.
Сегодня опубликовано много научных работ, которые подтверждают, каковы должны быть приоритеты в эпоху упрощенной техники кесарева сечения. Девизом должно стать: крайне осторожно с лекарственными методами! Лекарственные методы помощи чаще всего приводят к тяжелым вагинальным родам. Все элементы медицинского пособия в вагинальных родах имеют доказанные побочные эффекты, которые до недавнего времени недооценивались.
Например, оказалось, что при эпидуральной анестезии риск оперативных родов может возрастать из-за нарушения процесса ротации (внутреннего поворота головки)7. Доказано, что самый распространенный метод эпидуральной анестезии (с анестетиком из группы опиатов) отрицательно влияет на качество и продолжительность грудного вскармливания8. Парадоксально, но побочные эффекты введения синтетического окситоцина пока широко не изучались, несмотря на то что это самое часто применяемое медицинское вмешательство в родах. Однако есть теоретические и даже эпидемиологические причины полагать, что синтетический окситоцин (синтоцинон, питоцин) нужно применять с осторожностью. Он, по всей вероятности, нарушает нервно-психическое развитие ребенка, что подтверждает работа по анализу факторов риска возникновения синдрома гиперактивности и дефицита внимания9, а также исследование, проведенное в Малаге, Испания10. В Университетском госпитале Малаги было проанализировано 400 карт родов за 2006 год; оценивались дозы синтетического окситоцина, полученного матерью. Затем в 2011 году проводили опросы семей и тестировали детей по протоколу оценки уровня развития Batelle Developmental Inventory (BDI), в который входит опросник как минимум по 95 параметрам. Полученные статистически незначимые предварительные результаты говорят о том, что нужны дальнейшие исследования, в частности последствий для психомоторного развития. Для детей, подвергшихся действию синтетического окситоцина, вероятность отклонений от нормы была в 8,9 раза выше после вагинальных родов, чем после кесарева сечения. Кроме того, это исследование показало, что синтетический окситоцин оказывает значительное негативное воздействие на продолжительность грудного вскармливания, причем эффект зависел от дозы.
В реальных ситуациях обычно бывают столь сложные комбинации акушерских вмешательств, что эпидемиологам трудно разработать протоколы исследований, которые позволили бы оценить специфические побочные эффекты какого-либо одного вмешательства. По этой же причине результаты многих исследований трудно истолковать. Например, эпидуральная анестезия часто применяется одновременно с введением синтетического окситоцина, а инструментальным пособиям в вагинальных родах (наложению щипцов, вакуум-экстракции) и экстренному кесареву сечению часто предшествуют лекарственные методы помощи.
Вот почему нам также следует принимать в расчет исследования с такими ключевыми словами, как «асфиксия в родах». На практике асфиксия – неизменный спутник тяжелых вагинальных родов и кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны плода после длительного применения окситоцина. Крупное исследование, проведенное в пригородах Стокгольма, обнаружило, после поправки на многие сопутствующие факторы, устойчивую взаимосвязь между симптомами асфиксии в родах и шизофренией11. Согласно другому шведскому исследованию, самоубийства через удушение тесно связаны с асфиксией в родах12, а в датском исследовании обнаружено, что асфиксия в родах – фактор риска серьезного отставания в развитии в возрасте 4 лет13.
Повод для размышлений дают и результаты широкомасштабного китайского исследования, проведенного в 18 уездах и трех городах. В этой части Китая средний уровень кесаревых сечений был равен 56%. Целью было изучить взаимосвязь между способом рождения и психическими нарушениями в детском возрасте. Более 4000 детей (все – первенцы в возрасте от 4 до 6 лет) было обследовано по перечню параметров поведения ребенка (Child Behaviour Checklist – инструмент для оценки проблем эмоционального и поведенческого плана. – Прим.ред.) Изменения анализировались у трех групп детей: первая – рожденные плановым кесаревым сечением до начала родов по запросу матери; вторая – рожденные вагинально с применением щипцов или вакуум-экстрактора; третья – рожденные вагинально без щипцов или вакуум-экстракции. Оказалось, что вероятность развития детских психических расстройств была ниже всего у детей, рожденных плановым кесаревым по запросу матери, затем шла группа родившихся вагинально без инструментального пособия, и самая высокая вероятность наблюдалась у рожденных при помощи щипцов или вакуум-экстракции14. Мы снова приходим к выводу: приоритет – избегать тяжелых вагинальных родов.
Эти выводы следует сопоставить с результатами британского исследования, где изучалось, как реагировали на инъекцию вакцины двухмесячные дети в зависимости от того, как они родились15. Первая группа – дети, которые родились вагинально без щипцов или вакуум-экстракции, вторая – рожденные вагинально с применением этих пособий, третья – элективным кесаревым сечением до начала родов. Для оценки стрессового ответа использовались два критерия: продолжительность времени плача (по секундомеру) и уровни кортизола в слюне непосредственно перед и через 20 минут после инъекции. По обоим критериям сильнее всех отреагировали дети, рожденные с применением щипцов и вакуум-экстрактора, а спокойнее прочих – рожденные плановым кесаревым сечением до начала родов. Результаты этой работы – еще одно предостережение, касающееся отрицательных последствий тяжелых родов через естественные родовые пути.
Сопоставляя результаты этих двух работ, отметим, что дети, рожденные кесаревым сечением до начала родов, не подвергались воздействию искусственного окситоцина. С другой стороны, весьма вероятно, что и в китайском, и в британском исследованиях в других группах условия не были одинаковыми для всех детей: как обычно, применение искусственного окситоцина в таких работах в расчет не принимается.
Нужно подчеркнуть, что ни в этих исследованиях, ни в других работах, опубликованных в медицинской литературе вообще, не проводился сравнительный анализ следующих двух типов родов: вагинальные роды без введения синтетического окситоцина и других лекарственных препаратов вообще – с одной стороны, и неэкстренное кесарево сечение в процессе родов – с другой.
До сих пор почти никто не рассматривал возможность заранее планировать кесарево сечение в ходе родов, а также что можно прооперировать в процессе попытки самостоятельных родов, но не доводя до неотложной ситуации. В эпоху упрощенной техники кесарева сечения и при условии, что мы сможем заново открыть для себя ключевые потребности женщины в родах, после смены парадигмы основной будет простая стратегия, применимая в большинстве случаев: либо простые, без затруднений, вагинальные роды, либо неэкстренное кесарево сечение в процессе родов. Как мы уже упоминали, есть причины избегать как кесарева сечения до того, как плод подал сигнал и начались схватки, так и экстренного кесарева сечения по неотложным показаниям. К причинам, по которым следует избегать кесарева сечения до начала родов, добавим результаты предварительных бактериологических исследований. Получается, что с точки зрения бактериологии есть существенные различия между молоком женщин, которые рожали кесаревым сечением до начала родов, и молоком тех, кому делали кесарево сечение в родах. С другой стороны, не было обнаружено разницы между молоком тех, кто рожал вагинально и тех, кому делали кесарево сечение в процессе родов16. Как мы уже говорили, эти различия в зависимости от сроков операции были подтверждены в работе канадских ученых, где исследовались четырехмесячные дети17. По всей видимости, соответствующие научные дисциплины не придают большого значения этим проблемам.
При такой смене парадигмы в истории медицинской науки должен наступить новый этап.
1 – Csontos K, Rust M, Hollt V, et al. Elevated plasma beta-endorphin levels in pregnant women and their neonates. Life Sci.1979; 25: 835-44.
2 – Akil H, Watson SJ, Barchas JD, Li CH. Beta-endorphin immunoreactivity in rat and human blood: Radioimmunoassay, comparative levels and physiological alterations. Life Sci. 1979; 24: 1659-66.
3 – Rivier C, Vale W, Ling N, Brown M, Guillemin R. Stimulation in vivo of the secretion of prolactin and growth hormone by beta-endorphin. Endocrinology 1977; 100: 238-41.
4 – Evans SL, Dal Monte O, et al. Intranasal oxytocin effects on social cognition. Brain Res 2013 Nov 14 pii: S0006-8993(13)01503-5. doi: 10.1016/j.brainres.2013.11.008. [Epub ahead of print].
5 – Odent M. La reflexotherapie lombaire. Efficacité dans le traitement de la colique néphrétique et en analgésie obstétricale. La Nouvelle Presse Medicale 1975; 4(3):188.
6 – Odent M. Birth under water. Lancet 1983: pp1476-77.
7 – Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia.Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):974-82.
8 – Beilin Y, Bodian C, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding: a prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology 2005 Dec;103(6):1211-7.
9 – Kurth L,Haussmann R.Perinatal Pitocin as an early ADHD biomarker: neurodevelopmental risk? J Atten Disord. 2011 Jul;15(5):423-31. doi: 10.1177/1087054710397800. Epub 2011 Apr 28.
10 – Gonzalez Mesa E. Hard data about the side effects of synthetic oxytocin. Presentation at the Mid-Pacific Conference on Birth and Primal Health Research. Honolulu October 26-28, 2012.
11 – Dalman C, Thomas HV, et al. Br J Psychiatry. 2001 Nov;179:403-8.Signs of asphyxia at birth and risk of schizophrenia.Population-based case-control study.
12 – Jacobson B, Eklund B, et al. Perinatal origin of adult self-destructive behavior. Acta Psychiatr Scand. 1987 Oct;76(4):364-71.
13 – Holst K, Andersen E. Antenatal and perinatal conditions correlated to handicap among 4-year-old children. Am J Perinatol. 1989 Apr;6(2):258-67.
14 – Li H-T, Ye R, Achenbach T, Ren A, Pei L, Zheng X, Liu J-M. Caesarean delivery on maternal request and childhood psychopathology: a retrospective cohort study in China. BJOG 2010; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02762.x.
15 – Taylor A, Fisk NM, Glover V. Mode of delivery and subsequent stress response. Lancet 2000;355:120.
16 – Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K, et al. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012.Sep;96(3):544-51.
17 – Azad MB, Konya T, Maugham H, et al. Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months. CMAJ February 11, 2013 cmaj.